MANAJEMEN AKTIF KALA III

Pengertian kala III

 Disebut juga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala III persalinan merupakan kelanjutan dari kala I ( pembukaan ) dan kala II ( pengeluaran ) persalinan.

Fisiologi Kala III

Pada kala III persalinan, otot uterus ( miometrium ) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempa perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin mengecil, sementara ukuran palsenta tidak berubah, maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Dengan lahirnya bayi, volume intra uterine menurun secara drastis ( dari 4 L sebelum persalinan menjadi 0,5 L ) menyebabkan uterus menjadi lebih kecil. Hal ini ini disertai dengan pengecilan daerah plasenta ( dari diameter 20 cm menjadi kira-kira 7,5 cm ). Kontraksi dan retraksi mometrium terus berlanjut seperti pada kala I dan II. Tekanan Intrauterin meningkat, dari 100 mmHg pada kala II menjadi 140 mmHg pada kala III. Plasenta mengalami kompresi, yang :

1.       Mendorong aliran darah dari plasenta ke bayi ( bila tali pusat tidak di klem dan masih utuh) mengakibatkan penebalan dinding palsenta, dan

2.      Mendorong aliran darah di rongga intervili kembali ke vena yang berada di lapisan spongiosa desidua basalis. Namun, daerah tersebut tidak dapat kembali ke peredaran darah ibu karena adanya kontraksi serat miometrium. Tekanan dalam pembuluh darah meningkat, menyebabkan kongesti dan penekanan pembuluh darah.

      Mekanisme pelepasan Plasenta

Kontraksi rahim akan mengurangi area uri, karena rahim bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi- kontraksi tadi menyebabkan bagian yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim;  bagian ini akan terlepas, mula- mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam kavum uteri. Kadang- kadang ada sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim. Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah dibelakang uri akan membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim mendorong uri yang sudah terlepas ke SBR, lalu ke vagina dan kemudian dilahirkan.

Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian waktu keluarnya uri. Di tempat- tempat yang lepas terjadi perdarahan antara uteri dan desidua basalis, disebut retro plasenter hematoma.

Menurut penelitian radiografi yang dilakukan oleh brandt ( 1993 ) menunjukkan bahwa plasenta terlepas dalam waktu 3 menit. Waktu tersebut diperlukan untuk penurunan dan pengeluaran plasenta serta selaput ketuban yang bervariasi untuk setiap individu, dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti postur tubuh.

                Tanda pelepasan dan penurunan plasenta dan penurunan plasenta :

Hal- hal berikut ini, tidak mutlak dan dapat terjadi karena alasan lain :

Ø  Perdarahan : 30-60 ml darah dapat keluar dari vagina ( hal ini juga dapat terjadi akibat pelepasan plasenta parsial, meskipun perdarahan sering kali lebih banyak atau akibat laserasi )

Ø  Pemanjangan tali pusat : Hal ini terjadi karena penurunan plasenta, tetapi dapat juga terjadi bila tali pusat bergulung dan kemudian melurus

Ø  Uterus membulat, mengeras, meninggi, mobile dan terasa melenting: hal ini dikaji dengan mempalpasi fundus; palpasi ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan kontraksi yang tidak teratur, mengakibatkan pelepasan sebagian plasenta dan selaput ketuban, dan perdarahan hebat. Fundus dapat teraba di bawah umbilikalis, dan teraba lebih lebar, sampai plasenta terlepas dan turun ke bagian bawah uterus. Tinggi fundus  bertambah, biasanya di atas umbilikalis, dengan fundus yang menyempit.

Fase pada Kala III :

1.    Fase pelepasan Uri

      SCHULTZE

Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering terjadi ( 80 % ). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoman yang menolak uri mula-mula bagian tengah,kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

      DUNCAN

Lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan

 ( 20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.

Serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

      Pengawasan perdarahan

            Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasa disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Rata- rata dalam batas normal, jumlah perdarahan 250 – 300 cc.bila perdarahan lebih dari 500 cc sudah dianggap abnormal; harus dicari penyebabnya.  Pengawasan perdarahan dilakukan selama 2 jam setelah palsenta lahir, setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya.

MANAJEMEN AKTIF KALA III

Manajemen persalinan kala tiga terdiri atas intervensi yang direncanakan untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan untuk  mencegah PPP dengan menghindari atonia uteri.

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Komponen/langkah utama manajemen aktif kala 3 adalah :

1)  Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu satu menit setelah kelahiran bayi

2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut

3) Setelah pelepasan plasenta, memasase fundus uteri juga dapat membantu kontraksi untuk mengurangi perdarahan.

Manajemen aktif persalinan kala tiga biasa dilakukan di Inggris, Australia, dan beberapa negara lain. Sedangkan penelitian prevention of postpartum hemorrhage Intervention-2006 tentang praktek manajemen aktif kala tiga (Active Management Of Third Stage Of Labor/AMTSL ) di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30% rumah sakit melaksanakan hal tsb. Hal ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan praktek manajemen aktif di tingkat pelayanan kesehatan primer (BPS atau Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (Kabupaten Kuningan dan Cirebon) dimana sekitar 70% melaksanakan manajemen aktif kala 3 bagi ibu-ibu bersalin yang ditangani.

Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala 3:

• Persalinan kala 3 yang lebih singkat
• Mengurangi jumlah kehilangan darah
• Mengurangi kejadian retensio plasenta

Pemberian Suntikan Oksitosin

Pemberian oksitosin  dalam 1 menit pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.

Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan bayinya sesegera mungkin. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan/program kesehatan memungkinkan, dapat diberikan misoprostol 600 mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitosin.

Penegangan Tali Pusat Terkendali

Dimulai pada saat kontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukan lepasnya plasenta, jangan teruskan peregangan tali pusat.

Segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

Jangan melakukan peregangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis).

Rangsangan taktil (masase) fundus uteri

Dilakukan segera setelah plasenta lahir. Cara melakukannya dengan menggerakan tangan memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi.

Jika uterus belum berkontraksi dengan baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.