PARTOGRAF

      

1.       Pengertian partograf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala I persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik.

2.       Tujuan Penggunaan partograf

Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

a)      Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan satu melalui pemeriksaan dalam

b)      Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat  mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama

c)       Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medika mentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatat secar rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir. 

Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk :

v Mencatat kemajuan persalinan

v  Mencatat kondisi ibu dan janin

v  Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

v  Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan.

v  Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktU

Partograf harus digunakan:

v  Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan.partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.

v  Selama persalinan dan kelahiran disemua tempat (rumah, puskesamas, klinik Bidan swasta, Rumah sakit dll)

v  Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepasa ibu dan proses kelahiran bayinya (spesialis obstetry, bidan, dokter umu, residen, dan mahasiswa kedokteran)

3.       Pencatatan Selama Persalinan

a.  Pencatatan selama fase laten kala I persalinan

Kala I persalinan terdiri dari 2 fase, yaitu : fase laten dan fase aktif yang dinilai melalui pembukaan servik:

-    Fase laten : pembukaan servik kurang dari 4 cm

-    Fase aktif : pembukaan servik dari 4 sampai 10 cm.

Selama fase laten, semua suhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapt di rekam secara terpisah, baik dicatatn kemajuan persalinan maupun di kartu menuju sehat (KMS)  ibu hamil. Tannggal dan waktu harus dituliskan setiapkali membuat catatan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan interfensi juga harus dicatat.

Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secar seksama yaitu:

-    Denyut jantung janin setiap ½ jam

-    Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap ½ jam

-    Nadi setiap ½ jam

-    Pembukaan servik setiap 4 jam

-    Penurunan bagian terendah janin setiap 4 jam

-    TD dan temperatur tubuh setiap 4 jam.

-    Produksi urine, aseton, dan protein setiap 2 -4 jam

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian dan kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam diagonsis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam 1 atau 2 jam pertama, nilai ulanh kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit ibu boleh pulang dengan instruksi untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya meningkat. Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan ibu dan bayinya dalam kondisi baik. Kesankan kepada ibu dan keluarga untuk menghubungi kembali penolong persalinan, jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu kefasilitas kesehatan yang sesuai juka fase laten berlangsung lebih dari 8 jam.

      b. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan

Halaman depan partograf (Gambar 1) menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selam fase aktif persalinan, yaitu :

Informasi Tentang Ibu :

-          Nama, umur

-          Gravida, para, abortus atau keguguran

-          Nomor catatan medik atau  nomor puskesmas

-          Tanggal dan waktu mulai dirawat ( atau jika di rumah, tanggal dan waktu persalinan mulai merawat ibu )

-          Waktu pecahnya selaput ketuban

Lengkapi bagian atas partograf denga teliti pada saat memulai persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : jam tau pukul pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

Kondisi Janin :

-          DJJ;

Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian pemeriksaan fisik dalam bab ini, nilai dan catat denyut jantung janin atau DJJ setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda gawat janin) setiap kotak dibagian atas partograf menunjukan waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukan DJJ, kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis dan bersambung.

Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal pada angka 180 dan 100. sebainya penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga  dibawah 120  atau diatas 160. Untuk tindakan –tindakan segera yang harus dilakukan jika DJJ melampaui kisaran normal ini. Catat tindakan-tindakan yang dilakukan pada ruang yang tersedia disalah satu dari kedua sisi partograf.

-          Warna dan adanya air ketuban;

Nilai kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan pada kotak yang sesuai dibawah lajur DJJ, gunakan lambang-lambang berikut ini :

        U     : Selaput ketuban utuh atau belum pecah

J      : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih

M    : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium

D     : Selaput ketuban sudah pecah dan bercampur darah.

        K     : Selaput ketuban sudah pecah api air ketuban tidak mengalir lagi atau kering.

Mekonim dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda gawat janin pada proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin (DJJ < 100 atau > 180 x/menit) maka ibu harus segera dirujuk.

Tapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ketempat yang memilki kemampuan, penatalaksanaan gawat darurat dan obstetry bayi baru lahir.

-          Penyusupan atau molase kepala janin

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras atau tulang panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang tindih antara tulang kepala makin meningkatka resiko CPD. Ketidak mampuan untuk berakomodasi atau disproporsi diunjukan melalui derajat penyusupan (tumpang tindih atau molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang kepala- panggul maka penting untuk memantau kemauan janin serta kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan dugaan CPD kefasilitas kesehatan rujukan.

Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang atau molase kepala janin. Catat temuan yang ada dikotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut ini :

0      : Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi

1      : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2      : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahakan

3      : Tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dsan tidak dapat dipisahkan.

Kemajuan Persalinan:

-          Pembukaan servik

Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angkka 0 sampai 10 yang tertera pada kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks, nilai setiap angka sesuai dengan besarnya dilatasi serviks dalam satuan setimeter dan menempati lajur dan kontak tersendiri. Perubahan nilai atau perpindahann lajur 1 kelajur yang lain untuk menunjukan penambahan dilatasi servik sebesar 1 cm.

Pada lajur dan kontak yang mencatat penurunan bagian terbawah janin tercantum angka 1-5 yang sesuai dengan metode perlimaan (menentukan penurunan janin setiap kotak segi empat menunjukan waktu 30 menit untuk pencatatan waktu pemeriksaan, DJJ, kontraksi uterus dan frekuensi nadi ibu.

Pada pemeriksaan fisik, nilai dan catat pembukaan servik setiap 4 jam (lebih sering digunakan jika ada tanda-tanda penyulit) saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, setiap pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda “X” harus dicantumkan digaris waktu  yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan servik

Perhatikan :

a.       Pilih angka pada tepi  kiri luar kolom pembukaan servik yang sesuai dengan besarnya pembukaan servik pasda fase aktif persalinan yang diperoleh dari hasil pewriksa dalam

b.      Untuk pemeriksaan pertama pada fase aktif persalinan, temuan ( pembukaan servik dari hasil periksa dalam harus dicantumkan pada garis waspada. Pilih angka yang sesuai dengan bukaan servik dan cantumkan tanda X pada ordinat atau titik silang garis ilatasi servik dan garis waspada

c.       Hubungkan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh atau tidak terputus

-          Penurunan bagian terbawah atau persentasi janin

Setiap kali melakukan periksa dalam cantumkan hasil pemeriksaan penrunan kepala atau perlimaan yang menunjukan seberapa jauh penuruanan bagian terbawah janin mendekati rongga panggul. Pada persalinan normal semua kemajuan pembukaan servik selalu diikuti dengan turunya bagian terbawah janin. Tapi ada kalanya, penurunan bagian nterbawah janin baru terjadi setelah pembukaan servik mencapai 7 cm.

Tulisan” turunnya kepala” dan garis tidak putus dari 0-5, tertera disisi yang sama dengan angka pembukaan servik. Berikan tanda O yang ditulis pada garis waktu yang sesuai.Hubungkan tanda O dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus. 

-          Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada pembukaan servik 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm perjam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai digaris waspada. Jika pembukaan servik mengarah kesebelah kanan garis waspada ( pembukaan kurang darai 1 cm perjam), maka harus di pertimbangkan adanya penyulit ( misalnya: fase aktif yanf memanjang, servik kaku, atau inersia uteri hipertonik dan lain-lain. Pertimbangkan perlunya melakukan interfensi bermanfaat yang diperlukan, misalnya : persiapan rujukan kefasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang memiliki kemampuan untuk menatalaksana penyulkit dan kegawatdaruratan obstetry. Garis bertindak tertera sejajar dan disebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan servik telah melampaui dan berada disebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukan perlu dilkukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan

Jam Dan Waktu :

-          Waktu mulainya fase aktif persalinan

Dibagian bawah partograf (pembukaan servik dan penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-12. Setiap kotak menyatakan 1 jam saat dimulainya fase aktif persalinan

-          Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian

Setiap  kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu tiga puluh menit yang berhubungan dengan lajur untuk pencatatan pembukan servik. DJJ dibagian atas dan lajur kontraksi dan nadi ibu bagian bawah. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, cantumkan pembukaan servik digaris waspada. Kemudian catatkan waktu aktual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai.   

                                       

Kontraksi Uterus :

Dibawah lajur waktu partograf, terdapat lima kotak dengan tulisan “kontraksi per 10 menit” disebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan suatu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan cara mengisi kotak kontraksi yang tersedia dan disesuaikan dengan angka yang mencerminkan temuan dari hasil pemeriksaan kontraksi.

                                                    Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang dari 20 detik.

                                                    Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik.

                                        Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari 40 detik.

Dalam waktu 30 menit pertama terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 20 detik

Dalam waktu 30 menit kelima terjadi tiga kontraksi dalam waktu 10 menit dan lamanya menjadi 20-40 detik.

Dalam waktu 30 menit ketujuh terjadi lima kontraksi dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik.                                                            

                                                    

 

Obat-Obatan Dan Cairan Yang Diberikan :

-          Oksitosin

Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan pervolume cairan IV dan dalam satuan tetesan permenit.

-          Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan

Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kontak yang sesuai dengan kolom waktunya.

Kondisi Ibu :

-          Nadi, TD dan temperatur tubuh

a.       Angka disebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.

b.      Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Berilah titik (.) pada kolom waktu yang sesuai

c.       Nilai catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.

d.      Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh dalam kotak yang sesuai. 

-          Urine (volume, aseton atau protein)

Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.

3.       Pencatatan Pada Lembar Belakang Partograf

Halaman belakang partograf (Gambar 2) merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran bayi, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak kala I hingga kala IV dan bayi baru lahir. Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan persalinan. Nilai dan catatan asuhan yang diberikan kepada ibu selama masa nifas (terutama pada kala empat persalinan) untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai.

Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut :

-          Data atau informasi umum

-          Kala I

-          Kala II

-          Kala III

-          Bayi baru lahir

-          Kala IV

           

Posisi persalinan pada ibu kala II

Dalam Jurnal penelitian "Postpartum Outcomes In supine delivery by Physicians vs Nonsupine delivery by Midwives. 2006.Penelitian ini dilakukan di dua rumah sakit yang berbeda dengan pengambilan sampel nonrandom..Sampel dalam penelitian ini adalah 198 ibu

Hasil analisis data adalah :

1.     1.  Robekan perineum

Terdapat perbedaan yang bermakna antara ibu yang posisi nonsupine dengan supine. 59 orang perineum yang utuh dengan posisi ibu melahirkan nonsupine dan 22 orang  pada posisi supine. 

Masih terdapat robekan perineum derajat 3 sebanyak 13 orang dan derajat 4 sebanyak 2 orang  pada ibu yang melahirkan posisi supine

2.     2.  Edema vulva

Kejadian Vulva edema sementara tidak mengancam jiwa hanya memberikan kenyaman pada ibu setelah melahirkan. Terdapat perbedaan bermakna antara ibu yang melahirkan supine dan nonsupine.

3.      3. Kehilangan darah pada kelahiran

Terjadi perbedaan pengeluaran darah pervaginam antara ibu melahirkan posisi supine dan nonsupine. Melahirkan posisi supine rata-rata pengeluaran darah sebanyak 358 cm³, sedang pada posisi nonsupine rata-rata pengeluaran darah 295 cm³.

 4.     4.  APGAR skore

APGAR skore di nilai segera setelah lahir. Indikator yang di nilai adalah: detak jantung, kemampuan bernafas dan aktifitas otot. Penilaian dilakukan 1 menit pertama kemudian di ulang 5 menit kemudian. Pada menit pertama didapatkan hasil ibu dengan posisi supine 8.1 dan nonsupine 8.4  dan hasil 5 menit kemudian ibu posisi supine 8.9 dan nonsupine 9.2. berdasarkan hasil statistic terdapat perbedaan antara grup yang satu dengan yang lain, dukungan setara dengan keamanan tentang posisi supine dan nonsupine tentang hasil luran janin. 

 

Temuan utama pada penelitian ini adalah

1.      Adanya peningkatan kejadian  dan  derajat robekan pada posisi supine sampai derajat 3 dan 4.

2.      Pada posisi supine kenyamanan ibu postpartum cukup terganggu karena peningkatan kejadian udema vulva.

3.      Kehilangan darah pada posisi supine lebih banyak dibandingkan posisi nonsupine

4.      Adanya perbedaan  Apgar skor , pada posisi supine dengan nonsupine. Pada posisi nonsupine didapatkan luaran yang lebih baik.

Dalam jurnal "Anal sphincter lacerations and upright delivery postures—a risk analysis from a randomized controlled trial. International Urogynecology  2006" dengan subyek penelitian adalah primipara.. Wanita yang menggunakan posisi berlutut menyandarkan kepala pada tempat tidur  atau posisi duduk dengan kepala agak tinggi minimal 60 derajat dari dasar. Supaya  randomisasi lengkap, posisi persalinan  tetap dipertahankan sampai kepala membuka pintu (krowning). Sebelum memasuki kala II, tidak ada pembatasan pada asuhan persalinan atau posisi ibu.  Pengalaman ibu dan kenyamanan dievaluasi dengan menggunakan kuisioner yang berisi pertanyaan subyektif mengenai pengalaman melahirkan Data untuk kuisioner diambil pada hari ke 3 post partum. Data medis mengenai hasil persalinan diambil dari RM pasien dan partograf.  

Hasil analisa dari penelitian ini adalah

1.        Terdapat perbedaan yang tidak  bermakna pada lama persalinan antara posisi duduk dan berlutut. Berlutut 48,5 menit sedangkan yang duduk 41 menit.

2.        Posisi duduk pada persalinan dikelompokkan pada nyeri persalinan dengan level tinggi yang menimbulkan lebih banyak persepsi kala dua menjadi panjang,  meskipun lama hari perawatan dirumah sakit sama antara kedua kelompok,

3.        Kelompok posisi duduk dikelompokkan pada derajat nyeri perineum postpartum yang tinggi karena kelompok posisi duduk memiliki persepsi bahwa kala II lebih sulit dibandingkan kelompok yang berlutut.

Temuan utama penelitian ini adalah tidak ada perbedaan bermakna antara  durasi kala II persalinan pada posisi berlutut dan duduk. . Pada wanita primipara sehat, posisi berlutut pada umumnya berkaitan dengan lebih menguntungkan ibu dari segi pengalaman dan pengurangan nyeri  dibandingkan dengan posisi duduk. Posisi berlutut lebih fleksibel pada saat nyeri kontraksi, karena mampu mengalihkan tekanan pada tulang punggung bagian bawah. Pada posisi duduk derajat nyeri intrapatum lebih tinggi sehingga meningkatkan pengalaman nyeri perineum.  Pada posisi duduk karena adanya tekanan yang konstan pada dasar panggul selama kala dua dan menyebabkan udema pada jaringan. Hal ini di kombinasikan dengan penurunan kemampuan untuk menggerakkan punggung bawah dan panggul pada posisi duduk sehingga timbul persepsi perpanjangan lama persalinan dibandingkan dengan posisi berlutut meskipun tidak ada perbedaan yang bermakna sehubungan durasi kali dua. 

 Simpulan

 Posisi persalinan pada ibu melahirkan mempunyai perbedaan bermakna antara ibu melahirkan posisi supine dan nonsupine. Pada posisi supine yang digunakan dalam penelitian adalah : sitting/duduk, squatting/ jongkok, kneeling/ berlutut. Terdapat perbedaan bermakna pada posisi kelahiran ini antara lain :

1.      Robekan perineum

Kejadian robekan perineum pada derajat 1 banyak terjadi pada posisi supine sedangkan pada posisi nonsupine  masih ada kejadian terjadi pada derajat 3 dan 4

2.      Edema vulva

Terdapat perbedaan bermakna antara melahirkan posisi supine dan nonsupine dengan kejadian edama pada vulva

3.      Kehilangan darah pada kelahiran

Lebih banyak kehilangan darah pada ibu melahirkan posisi supine daripada nonsupine

Pada posisi nonsupine/ upright juga terdapat perbedaan bermakna pengalaman antara posisi berlutut dan duduk, posisi berlutut lebih fleksibel pada saat nyeri kontraksi, karena mampu mengalihkan tekanan pada tulang punggung bagian bawah, jika pada posisi duduk derajat nyeri intrapatum lebih tinggi sehingga meningkatkan pengalaman nyeri perineum, hal ini di sebabkan karena adanya tekanan yang konstan pada dasar panggul selama kala dua dan menyebabkan edema pada jaringan. Hal ini di kombinasikan dengan penurunan kemampuan untuk menggerakkan punggung bawah dan panggul pada posisi duduk. Posisi duduk ini dengan adanya persepsi perpanjangan persalinan dibandingkan dengan posisi berlutut meskipun tidak ada perbedaan yang bermakna sehubungan lamanya kala dua.

Saran

Disarankan pada ibu yang memasuki kala 2 melahirkan dengan posisi nonsupine /upright adapun pilihan yang diberikan adalah posisi duduk,  jongkok, dan  berlutut. Ibu dianjurkan memilih  posisi berlutut  karena dapat mengurangi rasa nyeri pada kala2. Penjelasan keuntungan dan kerugian posisi pada melahirkan ini dilakukan pada saat pemeriksaan kehamilan, sehingga ibu memiliki kesiapan mental dan fisik pada saat persalinan. Bidan juga perlu diiberikan pelatihan mengenai posisi pada kalaII.