Pendahuluan
Pada kala tiga (kala uri) dapat terjadi
gangguan atau kelainan patologis dalam bentuk perdarahan pospartum, retensio plasenta,
inversio uteri dan perdarahan robekan jalan lahir. Perdarahan kala IV atau
primer adalah perdarahan sejak kelahiran sampai 24 jam pasca partum atau kehilangan
darah secara abnormal, rata-rata kehilangan darah selama kelahiran pervaginam
yang ditolong dokter obstetrik tanpa komplikasi lebih dari 500 ml.
URAIAN MATERI
- EMBOLI AIR KETUBAN
Emboli air ketuban,walaupun sangat jarang
terjadi,merupakan komplikasi obstetric yang sangat gawat. Biasanya penderita
meninggal dalam beberapa menit. Gejala-gejala khas, seperti kedinginan, menggigil,
tidak tenang, perasaan tertekan di belakang sternum dan mendadak sesak nafas
,takikardia, sianosis dan syok berat ,disebabkan oleh tersumbatnya
pembuluh-pembuluh darah mikrosirkulasi.
Apabila penderita tidak cepat mendapat pertolongan , bahaya
lain akan mengancam dirinya, yaitu perdarahan karena gangguan pembekuan darah akibat sindroma defibrinasi.
Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat waktu
kehamilan. Untuk terjadinya emboli ini ada hubungan langsung antara air ketuban
dan pembuluh darah ibu. Ini bisa kita
jumpai pada ruptur uteri ,seksio sesarea, solusio plasenta, atau luka-luka
jalan lahir lainnya.
Akan tetapi sering hubungan langsung ini tidak dapat
dinyatakan dengan jelas. Adapun faktor-faktor predisposisi dari
terjadinya emboli air ketuban adalah:
- Ketuban pecah
sebelum waktunya dan ada perlukaan pada ketuban atau plasenta
- Multiparitas
wanita gemuk
- Persalinan
dengan oksitosin drip
- Persalinan
operasi (SC)
- Persalinan
presipetatus (kurang dari 3 jam)
- Pada
IUFD atau missed abortion
Waktu kejadian
- Persalinan spontan
- Persalinan dengan seksio
cesárea
- Waktu terjadi ruptur uteri
2. Robekan jalan lahir
Serviks
mengalami laterasi pada lebih dari separuh kelahiran pervaginam, sebagian besar
berukuran kurang dari 0.5 cm. Robekan yang dalam dapat meluas ke
sepertiga atas vagina. Cedera terjadi setelah
rotasi forceps yang sulit atau kelahiran yang dilakukan pada serviks
yang belum membuka penuh dengan daun forseps terpasang pada serviks. Robekan
dibawah 2 cm dianggap normal dan biasanya cepat sembuh dan jarang menimbulkan
kesulitan.
Gejala :
¨ Darah segar yang mengalir segera setelah
bayi lahir
¨ Uterus kontraksi dan keras
¨ Plasenta lengkap, dengan gejala lain;
¨ Pucat, lemah, dan menggigil
a). Berdasarkan tingkat robekan, maka robekan
perineum, dibagi menadi 4 tingkatan yaitu:
¨ Tingkat I : Robekan
hanya terdapat pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit
perineum
¨ Tingkat II ; Robekan
mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani
¨ Tingkat III : Robekan
menganai seluruh perineum dan otot sfringter ani
¨Tingkat IV : Robekan
sampai mukosa rektum
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
robekan tergantung pada tingkat robekan. Penatalaksanaan pada masing-masing
tingkat robekan adalah sebagai berikut :
Robekan perineum tingkat I :
-
Dengan cut gut secara jelujur atau jahitan angka
delapan (figure of eight)
Robekan perineum tingkat II :
- Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau
bergerigi, harus diratakan lebih dahulu
- Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan
dijepit dengan klem kemudian digunting
- Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir
vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina
dimulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
Robekan perineum tingkat III
-
Dinding
depan rektum yang robek dijahit, kemudian.
-
Fasia
perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik
-
Ujung-ujung
otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian
dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromik
-
Selanjutnya
robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II
Robekan perineum tingkat IV
-
Dianjurkan
apabila memungkinkan untuk melakukan
rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota
b). Robekan dinding Vagina
-
Robekan
dinding vagina harus dijahit
-
Kasus
kalporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.
c). Robekan
Serviks
-
Robekan
serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus.
-
Apabila
terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap
dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya
robekan serviks uteri
-
Dalam
hal ini serviks harus diperiksa dengan spekulum, apabila ada robekan, serviks
perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan
dapat dilihat dengan baik.
-
Jahitan
pertama dilakukan pada ujung atas luka, baru kemudian diadakan jahitan terus
kebawah.
3. Inversio uteri
Inversi
uterus adalah keadaan uterus yang benar-benar membalik dari bagian dalam keluar
sehingga bagian dalam fundus 1) menonjol keluar melalui orifisium serviks
(inkomplet), 2) turun untuk segera berada di dalam introitus vagina (komplet),
atau 3) menonjol keluar melewati vulva (prolaps). Pada dua posisi pertama fundus pada
pemeriksaan dalam teraba seperti tumor lunak yang mengisi orifisium serviks
atau vagina. Depresi seperti corong mungkin lebih teraba di abdomen dari pada
fundus.
Gejala
¨ Uterus tidak teraba
¨ Lubang vagina terisi massa
¨ Tampak tali pusat (bila plasenta belum
lahir)
¨ Syok neurogenik
¨ Pucat dan limbung
Penatalaksanaan
- Tindakan
yang dapat dilakukan adalah mengembalikan fundus uteri ketempat semula
dengan mendorong fundus uteri secara manual.
- Melakukan
tekanan fundus dengan satu tangan
pada uterus yang berkontraksi atau memfasilitasi pengeluaran plasenta jika
uterus digunakans secara keliru (digunakan sebagai piston)
- Meminta
ibu mengejan untuk membantu pengeluaran plasenta tanpa memeriksa terlebih
dahulu akan uterus berkonrtaksi
- Mengeluarkan plasenta secara manual sebelum plasenta benar-benar terlepas.
4.
Perdarahan Kala IV
Perdarahan kala IV atau primer adalah perdarahan
sejak kelahiran sampai 24 jam pasca partum atau kehilangan darah secara
abnormal, rata-rata kehilangan darah selama kelahiran pervaginam yang ditolong
dokter obstetrik tanpa komplikasi lebih dari 500 ml.
Penyebab perdarahan kala IV Primer
a. Atonia uteri
b. Rest plasenta (kelahiran plasenta tidak lengkap)
c. Laserasi luas pada vagina dan perineum
Sangat jarang laserasi segmen bawah uterus
atau ruptur uterus
Penatalaksanaan
Perdarahan
harus minimal jika uterus wanita berkontraksi dengan baik setelah pelahiran
plasenta. Jika ada aliran menetap atau pencaran kecil darah dari vagina, maka
bidan harus mengambil langkah berikut :
·
Periksa
konstensi uterus yang merupakan langkah pertama yang berhubungan dengan atonia
uterus
·
Jika
uterus bersifat atonik, massase untuk menstimulasi kontraksi sehingga mengurangi
perdarahan
·
Jika
perdarahan tidak terkendali minta staf perawat melakukan panggilan ke dokter
·
Jika
rest plasenta atau kotiledon hilang lakukan eksplorasi uterus, uterus harus
benar-benar kosong agar dapat berkontraksi secara efektif.
·
Jika
uterus kosong dan berkontraksi dengan baik tetapi perdarahan berlanjut periksa
pasien untuk mendeteksi laserasi serviks, vagina dan perineum, karena mungkin
ini merupakan penyebab perdarahan (ikat sumber perdarahan dan jahit semua
laserasi).
·
Jika
terjadi syok (penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi, pernafasan
cepat dan dangkal, kulit dingin lembab) tempatkan pasien dalam posisi
trendelemburg, selimuti dengan selimut hangat, beri oksigen dan programkan
darah ke ruangan.
·
Pada
kasus ekstreem dan sangat jarang ketika perdarahan semakin berat, nyawa pasien
berada dalam bahaya dan dokter belum datang, lakukan kompresi aorta dapat
dilakukan pada pasien yang relatif kurus (kompresi aorta perabdomen terhadap
tulang belakang).
5. Syok Obstetrik
Syok
adalah merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat keorgan- organ vital atau suatu kondisi yang mengancam jiwa dan
membutuhkan tindakan segera dan intensif
Gejala Syok :
¨ Nadi cepat dan lemah (110 kali permenit
atau lebih)
¨ Tekanan darah yang rendah (sistolik kurang
dari 90 mm/hg).
¨ Pucat (khususnya pada kelopak mata bagian
dalam, telapak tangan, atau sekitar mulut.)
¨ Keringat atau kulit yang terasa dingin dan
lembab
¨ Pernapasan cepat (30 kali permenit atau
lebih)
¨ Gelisah,bingung,atau hilangnya kesadaran
¨ Urine yang sedikit (kurang lebih dari 30ml
perjam).
Penatalaksanaan
¨ Selalu siapkan tindakan gawat darurat
¨ Tata laksana persalinan kala III dan kala
IV secara aktif
¨ Mintalah pertolongan pada petugas lain
untuk membantu bila dimungkikan
¨ Lakukan penilaian cepat, keadaan umum dan
ibu meliputi kesadaran, nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu.
¨ Jika terdapat syok lakukan segera
penanganan
¨ Periksa kandung kemih, bila penuh
kosongkan
¨ Cari penyebab perdarahan, dan lakukan
pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.